Formulaire d’admission

Clinique Saint Dominique – Nice (06), 16 avenue Henry Dunant 06100 Nice

Les champs suivis d’une astérisque* sont obligatoires pour traiter votre demande d’admission.



















  Le patient est informé du diagnostic   Les proches sont informés du diagnostic
  Le patient est informé du pronostic   Les proches sont informés du pronostic




  normale   difficile   désorientation   communication impossible

  normale  faible   négative   nulle

  autonome   aide partielle   aide totale   impraticable

  autonome   avec aide   complète   pluri-quotidienne

  aucune   occasionnelle   permanente   totale

  autonome   avec aide   difficile   nulle

  autonome   instable   faire manger   sonde de nutition


  domicile   structure d'accueil  autre


  Mme   Mr


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